DEFINIÇÃO NACIONAL DE CASO DE AIDS EM ADULTOS

JUSTIFICATIVAS

        A determinação dos linfócitos T CD4+ nos pacientes infectados pelo HIV tem sido utilizada ao longo dos últimos 10 anos como marcador da severidade da imunodeficiência, resultante da progressiva destruição dos linfócitos pela replicação viral. A significativa associação entre presença de contagem de CD4+ ß 200 células/mm³ e ocorrência de manifestações clínicas de AIDS é hoje inquestionável. O CDC revisou os parâmetros utilizados na classificação para infecção pelo HIV e expandiu os critérios para definição de Caso de AIDS, acrescentando 3 condições indicativas de imunodeficiência: TB pulmonar, PN recorrentes e câncer cervical invasivos; que por sua vez, foram acompanhadas da inclusão da contagem de linfócitos T CD4+ em sangue periférico. Em conseqüência desse novo sistema de classificação, que define como paciente de AIDS um indivíduo cuja contagem de linfócitos T CD4+ é ß 200 células/mm³, observou-se um impacto significativo no aumento de 75% sobre o número de casos notificados da doença, nos EUA. Estabeleceu-se que pacientes com inversão da relação T CD4+/CD8+ , com T CD4+ ß 500 células/mm³ sem a utilização de medicação anti-retroviral combinada, dificilmente recuperariam níveis de contagem superiores a este limite. Assim sendo, consideradas as condições de disponibilidade de realização de rotina da contagem de linfócitos T CD4+ , para efeito de definição de Caso de AIDS, uma contagem de CD4+ ß 350 células/mm³, por si só, já define um caso de AIDS.

        Os dados epidemiológicos dos últimos anos têm demonstrado uma incidência crescente e progressiva de infecção pelo HIV na população feminina, sendo que a maior parte dos casos notificados da doença, que constitui importante causa de morbimortalidade entre as mulheres, está associada à via de transmissão heterossexual.

        A evolução clínica da displasia cervical também está diretamente associada ao grau de imunodeficiência subjacente. Em mulheres infectadas pelo HIV, as lesões de NIC são mais recorrentes após o tratamento, quando comparadas às HIV-negativas, e também estão relacionadas ao grau de imunodeficiência subjacente. Finalmente, a resposta ao tratamento do câncer cervical invasivo em mulheres infectadas pelo HIV é insatisfatória, com recidivas freqüentes e precoces, e baixa sobrevida.

        O câncer cervical invasivo é uma doença definidora de AIDS mais apropriada que a displasia cervical e o carcinoma in situ, pois estas lesões são muito mais freqüentes e, na sua maior parte, não progridem para doença invasiva, o que dificulta o seu Dx, e conseqüentemente, a sua importância enquanto doença indicativa de AIDS. O câncer cervical uterino é uma doença definidora de AIDS relevante, possivelmente a mais freqüente neoplasia relacionada à AIDS em mulheres sob situação de risco, tanto para a infecção pelo HIV quanto pelo HPV. Ademais, sendo o carcinoma invasivo de colo uterino uma doença passível de prevenção, e em havendo o reconhecimento precoce e o tratamento adequado das lesões precursoras desta neoplasia, a sua inclusão como doença definidora de AIDS assume um valor estratégico fundamental para a evolução da assistência à saúde da mulher, na medida em que enfatiza a importância do cuidado ginecológico como parte integrante do atendimento médico à portadora do HIV.

        Será considerado Caso de AIDS, todo indivíduo que apresentar evidência laboratorial de infecção pelo HIV, independentemente da presença de outras causas de imunodeficiência, no qual seja Dx pelo menos 1 doença indicativa de AIDS:

• candidíase da traquéia, brônquios ou pulmão: método Dx: endoscopia ou biópsia.

• CMV (em local que não o olho): método Dx: biópsia.

• criptococose extra-pulmonar: método Dx: cultura ou detecção de antígeno.

• criptosporidíase com diarréia por um período Ý 1 mês: método Dx : biópsia.

• HSV dos brônquios, pulmão ou do gastrointestinal: método Dx: biópsia ou detecção de antígeno.

• histoplasmose disseminada: método Dx: cultura ou detecção de antígeno.

• isosporíase com diarréia persistente: método Dx: biópsia.

• leucoencefalopatia multifocal progressiva: método Dx: biópsia.

• linfoma primário do cérebro: método Dx: biópsia.

• outro linfoma não-Hodgkin de células B: método Dx: biópsia.

• micobacteriose (não TB): método Dx: cultura.

• septicemia recorrente por salmonela (não tifóide): método Dx: cultura.

Notas explicativas:

        A coccidiomicose foi excluída da lista de doenças indicativas de AIDS para o Critério CDC Modificado, por ser um evento raro no Brasil.

DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS PARA AS QUAIS TAMBÉM É ACEITO O Dx PRESUNTIVO:

• candidíase do esôfago: Critérios para o Dx presuntivo: início recente de dor retroesternal à deglutição; e candidíase oral Dx pelo achado macroscópico de placas brancas em base eritematosa, removíveis na mucosa oral.

• HSV muco-cutâneo, por período Ý a 1 mês: Critérios para o Dx presuntivo: Aparência característica de lesões úlcero-crostosas persistentes, por um período Ý a 1 mês. Prova terapêutica indicada nos casos duvidosos.

• PN por P. carinii: Critérios para o Dx presuntivo: Hx de dispnéia de esforço, ou tosse não produtiva de início recente; Rx tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral; e ausência de evidência de PN bacteriana.

• retinite por CMV: Critérios para o Dx presuntivo: Aparência característica em exames oftalmológicos seriados.

• toxoplasmose cerebral: critérios para o Dx presuntivo: início recente de anormalidade neurológica focal compatível com lesão intracraniana, ou ß nível de consciência; imagem de lesão cerebral com efeito de massa, ou aparência Rx positiva após injeção de contraste; e sorologia ou prova terapêutica positiva.

        Será considerado Caso de AIDS, todo indivíduo que apresentar evidência laboratorial de infecção pelo HIV e pelo menos um somatório de 10 pontos, de acordo com a seguinte escala de sinais, sintomas ou doenças:

        Doenças PONTOS

• sarcoma de Kaposi 10

• tuberculose disseminada/extra-pulmonar/pulmonar não cavitária 10

• candidíase oral ou leucoplasia pilosa 5

• tuberculose pulmonar cavitária ou não especificada 5

• herpes zoster em indivíduo com até 60 anos de idade 5

• disfunção do sistema nervoso central 5

• diarréia por um período igual ou superior a 1 mês 2

• febre igual ou superior a 38º C, por um período igual ou superior a 1 mês 2

• caquexia ou perda de peso corporal superior a 10% 2

• astenia por um período igual ou superior a 1 mês 2

• dermatite persistente 2

• anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia 2

• tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) 2

• linfadenopatia maior que 1 cm, por um período igual ou superior a 1 mês 2

Notas explicativas:

• sarcoma de Kaposi: Dx definitivo (biópsia) ou presuntivo, através do reconhecimento macroscópico de nódulos, tumorações ou placas eritematosas ou violáceas características na pele e/ou mucosas.

• TB disseminada/extra-pulmonar não cavitária: TB disseminada (especialmente do SNC), incluindo as formas pulmonares, Rx atípicos, associados a outra localização extra-pulmonar ou TB extra-pulmonar em mais de uma localização (especialmente ganglionar); ou TB pulmonar com padrão Rx atípico (miliar, infiltrado intersticial, não cavitário). Dx etiológico: baciloscopia, histologia ou cultura.

• disfunção do SNC: indicada por confusão mental; demência; ß consciência; convulsões; encefalite; meningites de qualquer etiologia (exceto por criptococos); mielites; e/ou testes cerebelares anormais.

• candidíase oral: pode ser Dx pela aparência macroscópica de placas brancas em base eritematosa, removíveis na mucosa oral.

• leucoplasia pilosa: placas brancas pilosas não removíveis, na língua.

• diarréia por um período igual ou Ý 1 mês: 2 ou mais evacuações frouxas ou líquidas por dia, constante ou intermitente, por pelo menos 1 mês.

• febre igual ou Ý 38º, por um período igual ou superior a 1 mês: constante ou intermitente.

• caquexia: perda de peso superior a 10% do peso normal do paciente.

• anemia: VG ß a 30% em homens, e 25% em mulheres; ou Hb ß a 6,80 mmol/L em homens, e ß a 6,20 mmol/L em mulheres.

• linfopenia: contagem absoluta de linfócitos inferior a 1x 10⁹/L (ß de 1000/mm³).

• trombocitopenia: ß a 100 x 10⁹/L (ß de 100.000/mm³).

• tosse persistente ou qualquer PN (exceto TB): qualquer PN ou pneumonite determinada Rx, ou por outro método de Dx.

3. CRITÉRIO EXCEPCIONAL CDC

        Será considerado caso de AIDS todo indivíduo, com teste laboratorial para o HIV não realizado ou de resultado desconhecido e que, eliminadas outras causas de imunodeficiência, apresentar pelo menos 1 das seguintes doenças indicativas de AIDS, Dx definitivamente:

• candidíase do esôfago, traquéia, brônquios ou pulmão.

• CMV em local que não o olho ou além do fígado, baço ou linfonodo.

• criptosporidíase com diarréia persistente, por um período superior a 1 mês.

• HSV muco-cutâneo dos brônquios, pulmão ou gastrointestinal, por um período Ý a 1 mês.

• eucoencefalopatia multifocal progressiva.

• linfoma primário do cérebro em paciente com idade inferior a 60 anos.

• micobacteriose disseminada por Mycobacterium avium complex ou M. kansasii (em órgãos outros que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses órgãos associado a qualquer outra localização).

• PN por Pneumocystis carinii

• sarcoma de Kaposi em paciente com idade inferior a 60 anos.

• toxoplasmose cerebral

5. CRITÉRIO EXCEPCIONAL ARC + ÓBITO

        Será considerado caso de AIDS todo indivíduo com evidência laboratorial de infecção pelo HIV e manifestação de alguns sintomas próprios do complexo relacionado à AIDS (AIDS Related Complex, ARC), e que for a óbito por causa não-externa. São sintomas de ARC:

• candidíase oral e/ou testes cutâneos de hipersensibilidade tardia negativos; ou

• presença de 3 ou mais dos seguintes sinais/sintomas, com duração Ý 1 mês, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarréia, febre, astenia, sudorese noturna, ß peso superior a 10%.