As complicações crônicas do DM são as principais responsáveis pela morbimortalidade nestes pacientes. As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte (52%) em DM2 e estes pacientes constituem 30% das admissões em UTIs. Diversos fatores de risco, passíveis de intervenção estão associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos DMs. Entre estes estão a presença da Nefropatia Diabética (ND) e HAS.

        A ND acomete 40% dos DM e é a principal causa de insuficiência renal em pacientes de programas de diálise. A mortalidade DM em programas de hemodiálise é maior do que a dos não-DM. 40% dos pacientes morrem no 1º ano de tratamento, principalmente por doença cardiovascular. O custo do tratamento da IRC é Ý . Este tipo de tratamento consome 7% do total disponível para a assistência médica.

        A ND apresenta uma fase inicial, microalbuminúria, e uma fase avançada, macroalbuminúria. Existem diversas estratégias terapêuticas que podem ser empregadas para reverter as alterações encontradas na microalbuminúria. A ND pode ser Dx precocemente pela albuminúria.

        Estudos demonstram a elevada relação benefício/custo na prevenção de ND. No entanto, em ß 50% dos pacientes com DM2 são realizados testes de rastreamento para a ND.

        A Retinopatia Diabética (RD) acomete 40% dos DM e é a principal causa de cegueira entre 25-74 anos. A maioria dos casos de cegueira (90%) é relacionada à RD e pode ser evitada através de medidas que ß a progressão das alterações retinianas, não revertendo os danos já estabelecidos. Portanto, é imperativo que seja feito o Dx da RD em suas fases iniciais antes que lesões que comprometam a visão tenham ocorrido. O melhor procedimento para realizar a detecção precoce da RD ainda não foi determinado. Idealmente o rastreamento para RD deveria ser realizado por oftalmologista.

        Dados epidemiológicos brasileiros indicam que as amputações de MMII ocorrem 100 vezes mais frequentemente em DMs. DMs com úlceras nos pés representam a maioria dos internados em enfermarias de Endocrinologia. A maior parte das úlceras nos pés de DMs deve-se à ß da sensibilidade. Isto pode ser facilmente detectado através da medida da sensibilidade nos pés.

        Embora não existam dados populacionais sobre a prevalência das complicações crônicas do DM no Brasil, estima-se que o número seja Ý . Além disto, apenas uma pequena fração dos DM é avaliada regularmente para a presença de complicações nas suas fases iniciais e recebe orientação terapêutica apropriada.

        O rastreamento das complicações crônicas deve ser realizado 5 anos após o Dx de DM. Em pacientes com DM1 e 2 o rastreamento deve ser feito também quando houver sintomas de ß de acuidade visual ou em toda DM1 logo no início da gravidez.

        O rastreamento deve iniciar com a realização de exame comum de urina e urocultura. Na ausência de hematúria e de ITU, deve ser dosada a concentração de proteínas totais. Valores de proteinúria Ý 430mg/L apresentam uma sensibilidade de 100% e especificidade de 80% para o Dx de nefropatia clínica. Este Dx deve ser confirmado com dosagem de proteínas totais em urina de 24h. Se o valor de proteínas totais na amostra casual de urina for ß 430mg/L, deve ser realizada medida de albuminúria na mesma amostra de urina. Valores de albuminúria Ý 17mg/L são considerados Dx de microalbuminúria (nefropatia incipiente) e valores ß do que este são considerados normais. A presença de microalbuminúria deve ser confirmada em urina de 24h. Nos pacientes com Dx de micro ou macroalbuminúria deve ser realizada a medida da creatinina anualmente para avaliação da função renal.

        Idealmente a avaliação oftalmológica deve ser realizada por oftalmologista. A constatação de qualquer grau de RD exige uma avaliação complementar que deverá ser realizada em Centro de Referência.

        Os fatores de risco mais importantes para o aparecimento de úlceras nos pés é a neuropatia periférica e doença vascular periférica. A avaliação destas complicações baseia-se em um exame dos pés que inclui a palpação dos pulsos tibial posterior e pedioso (pode estar ausente em 10% dos indivíduos normais) e medida da sensibilidade. Em cada consulta deverá ser realizada inspeção dos pés para avaliar: aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas), deformidades dos dedos e do arco plantar, áreas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas, úlceras e intertrigo micótico.

        Pacientes com micro ou macroalbuminúria devem receber inibidores da ECA respeitando-se as contra-indicações (gestação, hipercalcemia, idosos com estenose bilateral da artéria renal ou com doença renal avançada (creatinina Ý 3,0) e efeitos adversos (tosse, angioedema, urticária, leucopenia, perda do paladar). A maioria dos casos de ND apresenta também HAS. Se os níveis tensionais não reduzirem para ß 130/85 com os inibidores da ECA devem ser acrescentadas outras drogas. Pode-se iniciar com os tiazídicos em ß dosagem ou diuréticos de alça se houver insuficiência renal (creatinina Ý 2,5) ou b -bloqueadores, idealmente do tipo cardioseletivos. Pacientes HAS usualmente necessitam 2 ou mais drogas. O uso dos bloqueadores de Ca deve ser restrito nos DM, pois podem estar associados a um Ý de mortalidade por doença cardiovascular.

        Os pacientes macroalbuminúricos devem receber prescrição da dieta hipoprotéica (0,8/Kg de proteína). Além disto, devem ser avaliados pelo menos a cada 3 meses, deve ser feito todo o esforço para a obtenção de um bom controle glicêmico e os fatores de risco cardiovascular associados devem ser agressivamente tratados como HAS, dislipidemia e tabagismo. Devem ser pesquisadas a presença de outras complicações do DM, frequentemente associadas, como a retinopatia, neuropatia, vasculopatia periférica e cardiopatia isquêmica.

        Na presença de qualquer grau de RD deve-se procurar obter o melhor controle possível da PA (ß 130/85), glicose e lipídios séricos.

        A detecção de ß sensibilidade ao monofilamento em mais de 4 pontos testados ou ß sensibilidade vibratória define o paciente em risco para úlceras. Estes pacientes devem receber material informativo de educação e serem avaliados a intervalos de 3 meses.

        Medidas de prevenção do DM assim como das complicações são eficazes em ß impacto desfavorável sobre morbimortalidade. Tal impacto pode ser avaliado por dados do Ministério da Saúde:

• DM como o Dx primário: é a 6º causa de internação e contribui com 30-50% para outras causas como cardiopatia isquêmica, ICC, colecistopatias, AVC e HAS;

• DMs são 30% dos que internam em UTIs Coronarianas com dor precordial;

• DM é a principal causa de amputações de MMII;

• DM é a principal causa de cegueira adquirida;

• 26% dos pacientes em programas de diálise são DM.