Abstinência Sexual Periódica

        Os métodos de abstinência sexual periódica (naturais), são definidos como "métodos para evitar gestações pela observação dos sinais da fase fértil do ciclo menstrual, neste período deve haver abstinência sexual".

        Pressupõem-se que o tempo de vida dos SPTZ no trato genital feminino seja de 72h e que o período de fertilidade do óvulo seja de 24-48h. Portanto, o período fértil varia entre 3-4 dias antes e 3 dias após a ovulação.

        Desvantagens: eficácia ß ; exige orientação do casal; dependem da sua capacidade de aprendizagem; alteram o comportamento sexual; não conferem proteção contra as DSTs.

        O método de Ogino-Knaus (calendário ou tabela) busca encontrar o início e o fim do período fértil. Para utilizá-lo a mulher deve conhecer os últimos 6-12 ciclos (8 meses). Cálculo: Início do período fértil - diminuir 18 do ciclo mais curto; final do período fértil - diminuir 11 do ciclo mais longo

        Este método, baseia-se no Ý da T, entre 0,3-0,8^o após a ovulação, devido à ação da progesterona no hipotálamo. A mulher deve registrar a T diariamente, a partir do 1º dia do ciclo. O termômetro deve ser colocado na boca, pela manhã, antes de qualquer atividade, durante 5 minutos. Para não engravidar, a mulher deve evitar relações desde o 1º dia da menstruação até que a T Ý de 0,3-0,8^o por 3 dias consecutivos. Além de assegurar que a mulher já ovulou, essa precaução confirma que o óvulo não é mais fecundável. Observa-se uma ß da T no dia da ovulação, seguida de Ý nos dias seguintes. Por isso, o método da T serve para Dx de gravidez, pois a T continua Ý após o 28^o dia do ciclo.

        Também conhecido como Billings, baseia-se nas modificações cíclicas do muco cervical. Como proceder:

• Pesquisar a presença do muco todos os dias, buscando as mudanças progressivas.

• interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco, após o período de secura vaginal que normalmente sucede a menstruação.

• permanecer em abstinência por 3 dias a partir pico, podendo reiniciar no 4º dia.

        O método sintotérmico significa a utilização de indicadores múltiplos, Ý capacidade de identificar o início e fim do período de fertilidade, melhorando a eficácia do método e ß tempo de abstinência. Utiliza:

        O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem em pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina. É importante ressaltar:

• Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de relação anterior.

• o líquido pré-ejaculatório pode conter SPTZ vivos, que Ý índice de falha.

• não oferece proteção contra DST/AIDS.

• é comum a insatisfação sexual de ambos os parceiros.

• Não devem ser recomendados na adolescência, climatério e em todas as situações em que a gravidez indesejada possa trazer conseqüências importantes.

• O coito interrompido é considerado método primitivo devendo ser desestimulado devido às repercussões na esfera sexual e ß eficácia na prevenção da gravidez.

        São denominados métodos de barreira aqueles que evitam a gravidez através do impedimento da ascensão dos SPTZ ao útero.

        Trata-se de um envoltório para o pênis, feito de látex. A eficácia do método depende: de seu uso correto, motivação do casal, tempo de experiência com o método e qualidade do produto. Falhas variam de 3-12%.

        Os condons apresentam benefícios não contraceptivos importantes. Umas das grandes vantagens é a proteção contra DSTs, inclusive virótica (HPV, HIV, HBV).

        Contra-indicação: dificuldades na manutenção da ereção e processos alérgicos ao látex (raros).

        O condom feminino é um novo contraceptivo de barreira, de poliuretano. Recobre a cérvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva. Devido à maior área genital, tanto feminina quanto masculina, recobertas oferece proteção mais efetiva contra as DSTs. É mais resistente e durável que o masculino, com a vantagem de poder ser inserido fora do intercurso sexual.

        É um pequeno dispositivo circular, de borracha, com borda firme flexível, que ao ser colocado na vagina forma uma barreira física sob o colo do útero.

• Recomenda-se o uso de espermaticida com o diafragma.

• O diafragma deve ser inserido um pouco antes da relação sexual.

• A remoção deve ser feita 6-8h depois da relação.

• O uso continuo do diafragma é contra-indicado por haver riscos de ITU e choque tóxico.

• Prolapso uterino, cistocele, retocele, retroversão ou anteflexão fixa são contra-indicações.

• Colaterais: risco 2x maior de desenvolver ITUs. Embora rara, a Sd. choque tóxico é uma possível complicação entre as usuárias do diafragma, tampões vaginais e esponjas contraceptivas, estando associado ao uso prolongado, principalmente Ý 24-36h, sendo que a Sd. é causada por cepas do S. aureus.

        As esponjas são feitas de poliuretano associados com espermaticida. Sua vantagem consiste na facilidade do uso, em poder ser colocada previamente ao intercurso sexual, ao fato de ser descartável e não requerer treinamento para sua aplicação.

        Como os outros métodos de barreira as esponjas podem ß transmissão de DSTs. Desvantagens: custo Ý e a dificuldade para sua aquisição (importado). Contra-indicações, colaterais e complicações: mesmas do diafragma.

        São substâncias que, colocadas no fundo da vagina têm ação de barreira por inativação dos SPTZ. Uma série de substâncias têm sido usadas, como: nonoxinol-9, octocinol e menfegol. Considera-se que os espermaticidas não oferecem proteção contraceptiva adequada, caso usados isoladamente. O mais recomendável é o uso do espermaticida associado ao diafragma ou condom, a fim de Ý eficácia isolada de cada um deles.

• A grande vantagem dos métodos de barreira é a possibilidade do seu uso em pacientes portadores de doenças endócrino-metabólicas.

• Diafragma e a esponja oferecem apenas uma proteção parcial.

• A eficácia dos diversos métodos de barreira Ý com associação dos mesmos, p. ex.: diafragma e espermaticida.

• Condons masculinos oferecem proteção contra todos os agentes causadores de DSTs, incluindo os diversos tipos de vírus ligados à transmissão sexual, além de proteger contra clamidia, tricomonas e gonorréia.

   

        Nos últimos anos, novos hormônios e ß quantidade dos esteróides deram uma feição nova aos ACHOs. Desta forma, os preparados mais modernos são altamente seguros.

        Existem 3 formas de combinação do estrogênio com o progestogênio. A mais usada, monofásica, é a associação contínua e na mesma dose em todas as pílulas. As outras, combinadas bifásica e trifásica, apresentam variações na dosagem dos esteróides ao longo do ciclo, tentando mimetizar a esteroidogênese ovariana.

O estrogênio usado é o etinilestradiol. Em altas doses, Ý risco de tromboembolismo.

Uma vez que alguns progestogênios apresentam maior atividade androgênica e que este efeito causa alterações no metabolismo lipídico, a escolha deve recair nos compostos com ß androgenicidade.

Os ACHOs inibem ovulação através do bloqueio da liberação de gonadotrofinas pela hipófise. Além disso, modificam o muco cervical tornando-o hostil à espermomigração, alteram o endométrio, modificam a contratilidade das tubas interferindo no transporte ovular e alteram a resposta ovariana às gonadotrofinas.

• Modo de uso: no 1º mês, estes produtos devem ser iniciados no 1º dia do sangramento menstrual, sempre no mesmo horário, durante 21 dias. Nos ciclos seguintes, após 7 dias de pausa, as pílulas devem ser reiniciadas no 8^o dia. Não há indicação para método anticoncepcional adicional no 1º ciclo.

• Em caso de esquecimento, há ß eficácia anticoncepcional e Ý incidência de hemorragia intermédia. Quando uma única drágea for esquecida, esta deve ser ingerida assim que detectar o esquecimento e continuar o uso das demais. Em caso de esquecimento de 2 ou mais drágeas, deve-se dar seqüência ao uso, associando outro método contraceptivo.

• A pausa dada durante o uso, não tem nenhuma indicação, sendo desaconselhada, pois significa nova adaptação após a interrupção, além de Ý índice de gravidez observado nestes períodos de interrupção. A suspensão da pílula somente está indicada na presença de contra-indicações, desejo de gestar e na ausência de relações sexuais.

• Os ACHOs, apresentam uma Ý eficácia teórica. As principais causas do insucesso contraceptivo se devem à não ingestão das pílulas, problemas gatrointestinais, uso de drogas interativas e uso incorreto, levando a uma eficácia prática de 95%.

• Assim, queixas como náuseas, cefaléia, nervosismo, Ý peso e sensibilidade mamaria são pouco freqüentes e pouco relevantes, e quando presentes, tendem a desaparecer após adaptação de 3 meses.

        O risco de tromboembolismo com a utilização de ß doses de etinilestradiol é igual ao da população não usuária. Não ocorre Ý incidência de AVC e doença coronária em usuárias que não apresentem outros fatores de risco como: fumo, obesidade, HAS, hiperlipidemia e DM. Isto porque os progestogênios modernos são altamente seletivos, com pouca afinidade por receptores androgênicos e quase sem efeitos adversos sobre o metabolismo de carboidratos e perfil lipídico.

        Os ACHOs podem produzir um Ý reversível da PA. As mulheres com maior risco para este Ý são as mais idosas e aquelas com Hx familiar ou pessoal (ex.: Hx de DHEG). Parece que este efeito seja resultado da atividade mineralocorticóide do progestogênio. Acredita-se que formulações que contenham progestogênios com atividade antimineralocorticóide como o gestodeno, tenham efeito relativamente menor.

        A idade e o fumo são fatores de risco nas usuárias. A mortalidade é mínima entre as usuárias ß 35 anos e entre as não fumantes de 35-44 anos. Há interação importante entre o fumo e a pílula, criando risco muito mais alto. Portanto, a usuária de pílula, Ý 35 anos não pode fumar. Na mulher HAS ou com outros fatores de risco para doença cardiovascular como obesidade, DM e hiperlipidemia, a combinação fumo-pílula Ý muito o risco para a moléstia cardiovascular.

        Os ACHOs de última geração não afetam o metabolismo lipídico uma vez que os progestogênios hoje utilizados são de ß androgenicidade e por isso apresentam pouca repercussão sobre o LDL e HDL. Sabe-se que o estrogênio ß o colesterol e a lipoproteína de baixa densidade, pode Ý triglicerídeos e Ý lipoproteína de alta densidade, sendo benéfico em termos de proteção cardiovascular.

        As pílulas podem ß incidência de câncer de ovário, uma vez que determinam a inibição da ovulação, assim como ß risco de carcinoma de endométrio em até 60%, em virtude do efeito protetor do progestogênio no endométrio.

        A maioria dos estudos, demonstra que os ACHOs não guardam relação com o Ý incidência do carcinoma de mama.

        A respeito do câncer do colo uterino, os ACHOs por serem muito eficazes em evitar a gestação, permitem que as mulheres apresentem fatores de risco como o início precoce da atividade sexual, freqüência Ý de coito em mulheres jovens e múltiplos parceiros.

        Usuárias de ACHOs e que recebem outras drogas podem apresentar a ocorrência de interações medicamentosas que levam à ß efeito anticoncepcional ou à ß ação terapêutica do outro medicamento. ATBs (rifampicina, ampicilina, tetraciclina), anticonvulsivantes (carbamazepina, barbitúricos, hidantoína) e anti-histamínicos ß eficácia dos ACHOs.

• neoplasia hormônio-dependente ou suspeita

• câncer de mama declarado ou suspeito

• tromboflebite ou doença tromboembólica

• doença coronariana, cerebrovascular ou ocular

• sangramento uterino anormal não diagnosticado

• gravidez confirmada ou suspeita

• hipertensão arterial grave

• diabetes insulino-dependente grave

• fumantes acima dos 35 anos

• hepatopatia aguda ou crônica

• lúpus eritematoso sistêmico

• doenças cardiovasculares: prótese valvar, hipertensão pulmonar, estenose mitral, cardiomiopatia, doença cardiovascular, HAS, Sd. Marfan e coarctação de aorta complicada.

Situações nas quais as usuárias devem receber uma supervisão médica mais cuidadosa:

• fatores de risco para tromboembolismo: anemia falciforme, excesso de peso, varizes importantes, imobilização.

• passado de icterícia gravídica e anomalias de excreção biliar.

• doenças da vesícula biliar.

• cefaléia tipo hemicrania.

• epilepsia, psicose e neuroses graves.

• esclerose em placas.

• hipertensão arterial sistêmica leve ou moderada.

• insuficiência renal e cardíaca.

• otosclerose.

• hiperprolactinemia.

• diabetes melito moderado.

• uso de medicamentos que interagem com a pílula.

• menstruações regulares.

• diminuem o fluxo menstrual.

• determinam alívio da dismenorréia e da tensão pré-menstrual.

• permitem programar as menstruações.

• diminuem o risco de doença inflamatória pélvica.

• diminuem o risco de gravidez ectópica e moléstia trofoblástica gestacional.

• determinam regressão de cistos funcionais do ovário.

• diminuem doenças benignas das mamas.

• protegem contra câncer de ovário e de endométrio.

• melhoram a artrite reumatóide, a anemia, acne, seborréia e hirsutismo.

• diminuem a incidência de endometriose e de mioma do útero.

        A última geração de ACHOs disponível não é apenas altamente efetiva, mas também segura para mulheres sadias ß 35 anos bem como, para mulheres de mais idade sem doenças ou fatores de risco como: fumo; obesidade; DM; hiperlipidemia; HAS, doenças tromboembólicas e cardiovasculares. Nos dias atuais pode-se recomendar a pílula para mulheres sadias e não fumantes até os 50 anos.

        Os injetáveis mensais são aplicados IM, com aplicações ulteriores a cada 30 dias. Os estrogênios foram associados ao progestogênio para ß alterações do padrão menstrual. Os estrogênios naturais, são de ação curta, porém com níveis séricos diferentes. Por este motivo, não determinam hiperplasia endometrial. Paradoxalmente, com a ß dos seus níveis, descama a camada superficial do endométrio, surgindo o fluxo sangüíneo.

        A ação anticonceptiva reside no efeito do progestogênio sobre o eixo neuroendócrino inibindo a ovulação, pelo bloqueio do pico do LH, que permanece em seus níveis basais. Secundariamente são observadas atividades sobre o muco cervical, endométrio e peristalse tubária, ampliando seu potencial anticonceptivo. Com esse elenco de ações, o injetável mensal combinado oferece quase 100% de eficácia na inibição da ovulação e do risco de gravidez.

• oferece uma via, com a mesma eficácia da cirúrgica e superior a VO, que permite liberação lenta e homogênea de anticoncepcional.

• preservação de sangramento, semelhante ao do fluxo menstrual, ao fim do efeito contraceptivo, o que é exigido pela população feminina.

• o emprego de estrogênios naturais, o que ainda não é oferecido nas pílulas, com ß repercussões metabólicas.

• é de aplicação simples e não interfere com o ato sexual, como alguns métodos de barreira.

• alterações na periodicidade do sangramento.

• efeitos colaterais associados aos outros métodos hormonais, como: Ý peso e a mastalgia.

• lactação.

• suspeita de gravidez.

• câncer genital e mamário.

• hepatopatia grave.

• enxaqueca grave recidivante.

• sangramento genital não diagnosticado.

• patologias estrogênio-dependentes, tais como a endometriose e mioma uterino.

• Pelas contra-indicações apontadas, podemos deduzir que os efeitos metabólicos do método são de ß impacto, por ser natural o estrogênio empregado nessas associações anticonceptivas. Em relação ao câncer, não existem trabalhos demonstrando seus efeitos sobre a oncogênese.

Injetável Trimestral

        A anticoncepção injetável trimestral é realizada com o uso do acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMP-D). Uma só injeção oferece anticoncepção altamente eficaz durante 3 meses. Por conter apenas o componente progestogênico, o método não tem várias das contra-indicações atribuídas ao estrogênio sintético. Este padrão possibilita uma proteção quase completa por 2 semanas além da data em que se deveria aplicar a nova injeção. Não existe efeito cumulativo após várias injeções.

• Ovulação - É o principal mecanismo de ação, o AMP-D é um potente anovulatório, suprimindo o pico de LH.

• Muco Cervical - Torna-o espesso, dificultando a ascensão dos STPZ.

• Endométrio - Torna-o hipotrófico pela redução da vascularização.

        Sua eficácia prática é igual à teórica, com taxas de falha muito baixas. Os distúrbios menstruais são os principais responsáveis pela descontinuidade do método.

O AMP-D somente deve ser usado, não havendo outro método disponível:

• Câncer de mama; doença cardíaca isquêmica; AVC; neoplasia hepática; DM (severo com vasculopatia); hepatite (ativa sintomática); cirrose hepática.

O AMP-D não pode ser usado nas seguintes condições:

• Gravidez; sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico; presença de doença trofoblástica.

        Muito eficaz; seguro; fácil de usar; não requer rotina diária; ação prolongada; reversível (com demora); independente do coito; privacidade; pode ser usado durante a lactação; amenorréia; não possui interação medicamentosa.

        Irregularidade menstrual; amenorréia; não proporciona proteção contra DSTs; demora no retorno da fertilidade; em caso de efeitos colaterais, não pode ser retirado.

• Comuns: Irregularidade menstrual; amenorréia; pequeno Ý peso; cefaléia; alterações do humor; demora no retorno da fertilidade.

• Menos Freqüentes: Desconforto mamário; ß libido; depressão; nervosismo; náuseas; acne; distensão abdominal.

• Câncer: não se encontrou relação entre o uso do AMP-D e o câncer ginecológico, mamário ou hepático. Ao contrário, provou-se uma ß casos de neoplasia do endométrio e tendência à ß casos do ovário.

• Metabolismo Ósseo: há ß densidade óssea em usuárias de AMP-D. Este efeito é reversível após interrupção do medicamento.

• Efeito Sobre o Feto: O AMP-D não deve ser usado durante a gravidez, porém em casos de exposição acidental, não se observou risco Ý abortamento, prematuridade, óbito ou MFCs.

Implantes

        Alguns métodos modernos apresentam a mesma eficácia que a própria ligadura (modernos DIUs, injetáveis mensais e os trimestrais).

Definição e Descrição

        Os implantes contraceptivos são constituídos de silicone com hormônio no seu interior, que é liberado continuamente para a corrente sangüínea, proporcionando o efeito contraceptivo. O mais popular de todos contém o progestogênio. Foi demonstrado que o implante inibe a ovulação por, pelo menos, 6 meses e que seu uso poderia ser estendido às mulheres que estão amamentando, já que, mesmo passando a substância para o leite materno, a sua absorção seria praticamente desprezível para o lactente. A grande maioria das mulheres (83%) tem amenorréia nos primeiros 6 meses de uso.

        A inserção dos implantes é feita no subcutâneo da face interna do braço, a 4 dedos acima da prega do cotovelo.

        O levonorgestrel é liberado continuamente das cápsulas até completar o seu período total, 5 anos. A anticoncepção é conseguida graças à associação de anovulação com o efeito progestogênico inibindo a produção de muco cervical e alterando o endométrio.

        As contra-indicações para uso dos implantes são as mesmas que aquelas para o uso dos contraceptivos hormonais orais contendo apenas progestogênio. Vantagens:

As desvantagens que estão associadas ao uso de implantes contraceptivos são:

• Alterações do Ciclo Menstrual - Muitas mulheres experimentam um Ý número de dias de sangramento leve. Algumas se tornam amenorréicas, especialmente durante o 1º ano de uso, e algumas apresentam um Ý número de dias de sangramento mais forte.

• Ganho de Peso - a média de Ý peso durante os 5 anos de uso é de 2-3kg.

• Sensibilidade Mamária - poucas vezes acompanhada de dor intensa.

• Interação com Medicamentos - Os anticonvulsivantes, com exceção do ácido valpróico, ß significativamente a ação contraceptiva dos implantes. Outros medicamentos: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, fenilbutazona.

• ß Densidade Óssea - Os progestagênios de ação prolongada podem correlacionar-se à ß densidade óssea, tanto em mulheres magras quanto nas mais gordas, de caráter reversível.

• Dificuldade de Remoção - O procedimento de retirada dos implantes é uma cirurgia mínima.

• Infecção no Local dos Implantes - embora muito rara, pode levar à expulsão ou à necessidade de remoção dos implantes.

• Cistos Ovarianos - Como a inibição do eixo neuroendócrino que controla o sistema reprodutivo é menos pronunciada do que a causada pelos ACHOs, especialmente quanto à supressão da secreção do FSH, a ocorrência de cistos ovarianos deve ser considerada.

        Os efeitos colaterais produzidos pelos implantes são muito pouco freqüentes. O mais comum é a cefaléia (16-18%), seguem-se nervosismo, sensibilidade mamária, vertigens, náuseas, dermatite, acne, Ý peso, galactorréia e crescimento de pelos ou perda de cabelo.

        Apresenta grande eficácia, ausência de efeitos metabólicos sistêmicos e Ý taxa de continuidade.

        O DIU exerce seu efeito anti-fertilidade de forma variada e pode interferir no processo reprodutivo antes mesmo do ovo atingir cavidade uterina. O DIU atua sobre os óvulos e os SPTZs de várias maneiras:

• Estimula reação inflamatória pronunciada no útero, por ser um corpo estranho. A concentração de diversos tipos de leucócitos e prostaglandinas nos fluidos uterino e tubários.

• As alterações bioquímicas interferem no transporte dos SPTZ no aparelho genital, bem como alteram os SPTZ e óvulos, impedindo a fecundação.

• Há acúmulo de evidências de que um complexo e variado conjunto de alterações espermáticas, ovulares, cervicais, endometriais e tubárias causam a inibição da fertilização.

Tipos de DIU e Eficácia

        O TCu 380A já foi liberado para uso durante 10 anos e a previsão é que tenha maior durabilidade. Seu índice de falha é ß 1 por 100 mulheres/ano. Outro DIU existente no mercado é o DIU liberador de progesterona (alto custo e durabilidade de apenas 1 ano). Sua eficácia é de 95 por 100 mulheres/ano, sendo o único DIU que ß perda sangüínea menstrual. Para substitui-lo, surgiu o DIU de levonorgestrel (LNG-20), com duração de 5 anos e de elevada eficácia.

        Em geral, os DIUs de Cu de 2° geração são mais eficazes e produzem menos efeitos colaterais que os de 1° geração. As taxas de gravidez oscilam entre 0,5-0,7 por 100 mulheres/ano, são menores que as taxas obtidas com os ACHOs e comparáveis aos implantes e injetáveis.

Contra-indicações absolutas.

• Gravidez confirmada ou suspeita

• Infecção pós-parto ou pós-aborto

• DIP atual ou nos últimos 3 meses

• Cervicite purulenta

• Sangramento vaginal sem Dx etiológico

• TB pélvica

• Antecedente pessoal de DIP por 2 ou mais vezes

• Câncer cérvico-uterino, do endométrio, do ovário e coriocarcinoma

• Alterações anatômicas do útero que impeçam uma correta posição do DIU

O seu uso pode apresentar alguns riscos, que habitualmente superam os benefícios.

• Sangramento menstrual Ý (Ý quantidade ou do número de dias).

• Pós-parto entre 3-28 dias

• Risco Ý Ý Ý de DSTs (parceiros múltiplos ou parceiro com múltiplas parceiras)

• Alto risco de contrair HIV

• AIDS

• Doença trofoblástica benigna.

O método pode apresentar alguns riscos, sendo no geral, menores que os benefícios.

• Idade menor que 20 anos

• Nuliparidade

• Anemia ferropriva, talassemia, anemia falciforme

• Pós-parto e pós-aborto de 2° trimestre (inserção antes de completar 48h)

• Mioma ou outros problemas anatômicos que não alteram a cavidade uterina

• Hx de DIP sem gravidez anterior

• Vaginite sem cervicite

• Endometriose

• Dismenorréia severa

• Doença cardíaca valvular complicada (FA, risco de tromboembolismo)

Uso sem Restrições.

• Ý 4 semanas pós-parto sem infecção

• Após aborto de 1° trimestre sem infecção

• Idade Ý 35 anos

• HAS, DM, doenças tromboembólica, doença cardiovascular isquêmica, cardiopatia valvular hepatopatias, obesidade e hiperlipidemias

• Antecedente de gravidez ectópica e DIP com gravidez posterior

• Cefaléia

• Doenças da mama

• Epilepsia

• Antecedentes de cirurgia abdominal ou pélvica, incluindo CST

        A inserção pode ser conduzida em qualquer período do ciclo menstrual, preferivelmente durante a menstruação. Facilitada pelo amolecimento cervical, o sangramento é mais tolerável e a possibilidade de gravidez é muito menor.

Complicações da Inserção

• Dor: nenhum tipo de analgésico precisa ser usado; a dor é provocada pela histerometria ou pela passagem do DIU.

• Reação Vagal: com os DIUs menores é raro, podendo ser prevenida com técnica apropriada e evitando manobras bruscas, especialmente tração uterina.

• Sangramento: proveniente do colo, onde se fixa a pinça de Pozzi, cessa com compressão. Em caso de sangramento excessivo e persistente deve-se afastar perfuração com lesão de vasos.

• Laceração do Colo: Rara. Fazer sutura.

• Perfuração: incomum. As perfurações parciais podem-se tornar completas pela migração devido a contratilidade uterina. Caso haja perfuração, o DIU deve ser retirado o mais breve possível, de preferência através de laparoscopia.

• Bacteremia Transitória: pode ocorrer poucos minutos após a inserção do DIU, e este fato pode relacionar-se com a endocardite bacteriana.

• Expulsão: A taxa de expulsão depende do DIU, experiência de quem o está inserindo, tempo de permanência, época da inserção e da própria paciente. Mais freqüentemente o DIU é expelido durante a menstruação, e ocorre mais em mulheres ß 20 anos. As expulsões podem ser parciais, e o achado clínico é a visualização da extremidade inferior do DIU no OCE. No puerpério, a expulsão do DIU está relacionada ao período de inserção no pós-parto: quanto ß o tempo, ß taxa de expulsão.

• Dor Pélvica e Dismenorréia: deve descartar a possibilidade de expulsão parcial, infecção. Quando não se observa causa orgânica que justifique a dor, analgésicos e AINHs são de grande ajuda, ou deve-se retirar o DIU.

• Sangramento Anormal: A maioria das extrações por razões médicas são por sangramento menstrual.

• Infecção: O risco relativo de DIP associado ao DIU é de 1,02 em relação àquelas mulheres que não praticam anticoncepção. A salpingite pode ocorrer logo após aplicação do DIU, sendo mais freqüente durante os 20 primeiros dias. Em geral, relaciona-se com a técnica de inserção, enquanto seu aparecimento tardio estaria mais relacionado com DSTs. A DIP está diretamente relacionada ao número de parceiros sexuais, não ocorrendo Ý de DIP nas mulheres que usam DIU com parceiro sexual único. Quanto ao tratamento da DIP em pacientes com DIU, o consenso é que se utilizem ATBs de largo espectro contra anaeróbios. O DIU deve ser removido se não ocorrer melhora em 48h. O DIU não é método de escolha para a mulher com risco de contrair DSTs.

• Gravidez: A gravidez é ocorrência rara com os DIUs de última geração. As pacientes devem ser orientadas a procurar serviço médico sempre que houver atraso menstrual. Na gravidez o DIU Ý possibilidade de abortamento. A incidência de gravidez ectópica em não usuária é de 0,4% das gestações. Gestantes em uso de DIU têm risco relativo de prenhez ectópica Ý , porém o índice absoluto está ß .

• Retorno á Fertilidade: A duração do uso, tipo do DIU, tempo de inserção não influenciam o retorno à fertilidade.

• Em resumo, conclui-se que os benefícios do DIU, excedem por larga margem os riscos associados.

        Ligadura tubária constitui método permanente de contracepção, realizado através da obstrução do lúmen tubário, impedindo o transporte e a união dos gametas. Independente da técnica ser utilizada recomenda-se o 1/3 proximal da tuba (istmo) como o local ideal para ligadura.

        Embora sua eficácia teórica seja de 100%, na prática é observado falha de 0,3 gestações para cada 100 mulheres/ ano. As falhas podem ser classificadas em:

• Paciente grávida no momento da esterilização.

• Erro Cirúrgico: (30-50% das falhas). Ligadura dos ligamentos redondos ou outra estrutura.

        As eventuais alterações menstruais ou dor após a ligadura parecem ser devidas muito mais à suspensão do método previamente utilizado (DIU ou ACHOs) que regularizava os ciclos anteriormente irregulares.

Consiste em: secção e/ou oclusão do canal deferente, sendo seguro, eficaz e de fácil execução.

• Indicação - Contracepção cirúrgica masculina.

• Contra-indicações - Infecção local, distúrbio da coagulação (hemofilia)

• Precauções - Hérnia inguinal, orquidopexia, hidrocele, varicocele, neuroses e desajuste sexual.

        É um método contraceptivo permanente. Uma vez estabelecida azoospermia, a vasectomia oferece uma grande segurança contraceptiva, com falha de apenas 0,1-0,15 por 100 homens/ano. A recanalização espontânea é rara.

Pacientes que realizaram a vasectomia não demonstram Ý incidência de:

• câncer de próstata

• câncer de testículo

• urolitíase

• arteriosclerose

• anticorpos anti-SPTZ elevados após a vasectomia não têm repercussão clínica

• Relação sexual não planejada e desprotegida (comuns em adolescentes)

• Uso inadequado de métodos anticoncepcionais

• Falha anticonceptiva presumida

• Violência sexual (estupro)

        A anticoncepção de emergência envolve uma ou mais fases do processo reprodutivo, interferindo na ovulação, espermomigração, transporte e nutrição do ovo, fertilização, função lútea e implantação.

        Em condições normais, a fertilização ocorre na ampola até 72h após o intercurso sexual. Ocorrendo condições favoráveis à implantação do blastocisto (após 3 dias de ovo-transporte), esta ocorrerá no 6^o dia do período pós-ovulatório.

        Os ACHOs, usados em doses elevadas, constituem a melhor opção na ausência de contra-indicação ao seu uso. O "Regime de Yuzpe", que consiste na tomada de 100m g de etinilestradiol + 500m g de levonorgestrel, em 2 doses com intervalo de 12h, é o mais adequado e com alta eficácia.

        Apesar das contra-indicações comuns dos ACHOs, o regime de Yuzpe é indicado, levando-se em consideração que pior seria uma gravidez indesejada. Deve ser procedimento de exceção, pois a habitualidade pode estabelecer severos agravos às usuárias. A eficácia é tanto maior quanto mais precoce for o uso do esquema.

        O risco de gravidez para cada relação sexual não protegida varia de O-30%. Este risco é maior nos 3 dias que antecedem a ovulação, no dia da ovulação e no 1^o dia subsequente à ovulação. A análise estudos sobre anticoncepção de emergência, com uso de ACHOs em dose aguda, aponta para uma ß incidência de gravidez de 75% sobre o risco calculado. Portanto, as taxas de falha variam de 0.03-0.3%.

        As náuseas e vômitos são os efeitos mais comuns do regime de Yuzpe. É necessário orientar quanto à possibilidade de uso de dose adicional em caso de vômitos. A anticoncepção de emergência com hormônios pode provocar antecipação do fluxo menstrual, sendo comuns as alterações no padrão de sangramento. Em caso de atraso menstrual, ou persistência de sangramento anormal, deve ser afastada a possibilidade de gravidez.

Anticoncepção na Adolescência

        A atividade sexual na adolescente, geralmente exercida sem a devida responsabilidade, Ý freqüência de alguns problemas, como: gravidez não planejada, abortamentos induzidos, DSTs, AIDS e câncer do colo uterino.

• Método Rítmico: Não se justifica, com as disponibilidades anticonceptivas atuais, orientar-se uma adolescente para usar o método rítmico. Isto também se aplica aos métodos relacionados às transformações sofridas pelo muco cervical, às variações da curva térmica e o sintotérmico.

• Coito Interrompido: O método é ineficaz.

• Preservativo: As suas vantagens como método anticoncepcional são inúmeras: proporcionam proteção contra DSTs, têm ß custo, são facilmente adquiridos, não necessitam de prescrição, são isentos de complicações e têm boa eficácia. Desvantagens: interferência direta com o ato sexual. E um dos métodos de escolha para as adolescentes, principalmente, nas que não têm contatos sexuais freqüentes. Aconselha-se o seu uso, independente do método a ser utilizado, com finalidade preventiva das DST e AIDS.

• Diafragma Vaginal: As suas desvantagens estão em exigir uma grande participação e colaboração por parte da usuária, requisitos não freqüentes entre as adolescentes, além de interferir intimamente com o ato sexual e requerer um mínimo de cultura por parte da usuária. Não aconselha-se para as adolescentes.

• Espermaticidas: Não se deve encorajar as adolescentes para este método anticoncepcional.

• DIU: Só deve ser indicado para as adolescentes com gestação anterior ou com um único parceiro, quando o risco para DSTs, for mínimo.

• Oral Combinado: A pílula combinada tem um relevante papel nesta faixa etária, por ser o método mais utilizado. Mesmo as adolescentes com ciclo menstrual irregular podem fazer uso desse tipo de anticoncepção.

• Minipílula: só deve ser utilizada quando houver contra-indicação para pílula combinada.

• Pílula Pós-Coital: em situações emergenciais, deve ser indicado até 72 horas após o coito.

• Injetável Combinado Mensal: Indica-se este método para as adolescentes.

• Injetável Trimestral: não deve ser indicado nesta faixa etária, por sua baixa reversibilidade.

• Ligadura Tubária: Só deve ser indicada para adolescentes em condições muito especiais, de razão médica, com o devido suporte legal.

• Os métodos comportamentais têm uso limitado na adolescência.

• O preservativo tem especial prevalência de uso neste grupo; o diafragma é pouco utilizado; e os espermaticidas têm sua indicação restrita.

• DIUs têm seu uso limitado nesta faixa etária.

• A anticoncepção hormonal constitui a melhor opção para a grande maioria dos adolescentes.

• Independentemente do método a ser utilizado, aconselha-se o uso do preservativo com finalidade preventiva das DST e AIDS.

        Quando a mulher amamenta, o retorno da menstruação é deferido por tempo imprevisível, podendo chegar a 2 anos. Não significa entretanto, que o fato de tornar-se amenorréica, durante período tão longo, a ovulação não retorne antes disso. Nas lactantes, a ovulação não ocorrerá antes dos 50 dias de pós-parto, não se justificando iniciar a anticoncepção antes deste prazo. A lactação deve sempre ter prioridade e o método anticoncepcional não deve interferir neste processo.

• Método da Amenorréia da Lactação: A sucção por parte do bebê envia impulsos ao hipotálamo materno, que responde alterando a produção dos hormônios hipotalâmicos, o que leva à anovulação e amenorréia. Tem eficácia de 98% para prevenir gravidezes, nos 6 primeiros meses de pós-parto. As usuárias devem estar orientadas quanto à necessidade de uso de outro método anticoncepcional caso planejem deixar de amamentar o filho, na proximidade dos 6 meses ou se ela voltar a menstruar.

• Métodos de Barreira: Os métodos de barreira, especialmente o condom masculino, além de oferecer uma alta proteção anticoncepcional, também podem proteger contra DSTs.

• DIU: O DIU, um método anticoncepcional de longa duração e reversível, pode ser seguro, efetivo e conveniente no pós-parto. O DIU pode ser inserido via vaginal imediatamente após a dequitação placentária ou durante uma CST.

• Esterilização Feminina: A esterilização feminina é uma alternativa segura e eficaz para ser realizada no pós-parto.

• Vasectomia:

• Métodos Hormonais Somente com Progestogênio: não parece afetar a amamentação, o leite materno nem o crescimento e desenvolvimento do RN. Existe, entretanto, uma preocupação com o uso destes anticoncepcionais, antes que a criança complete 6 semanas de vida, principalmente no caso de crianças prematuras, pela imaturidade do sistema hepático do RN. Isto porque uma pequena porcentagem do esteróide passa através do leite para o RN.

• Métodos Comportamentais: são de difícil uso durante a amamentação, pois se baseiam nas mudanças fisiológicas da mulher durante o ciclo menstrual para detectar os períodos férteis. A amamentação, por induzir a anovulação e a amenorréia em grande parte das vezes faz com que estes sinais, como o muco cervical, T basal, dor do meio, estejam pouco perceptíveis.

• Hormonal Combinado: Nesta classe incluí-se os ACHO e os injetáveis mensais. São encarados como métodos de última escolha porque o componente estrogênico tem um efeito negativo sobre a produção de leite. Por este motivo não são recomendados para mulheres que estejam amamentando. Mulheres que desejam usar estes métodos devem ser encorajadas a usarem os de progestogênio em seu lugar.

• Anticoncepção de Emergência e Lactação: Na lactação, as recomendações de restrição ao uso do ACHO devem ser consideradas com maior rigor por se tratar do uso de doses elevadas, em regime agudo especialmente pela interferência na qualidade e quantidade láctea. Em casos excepcionais do uso deste esquema recomenda-se a suspensão da lactação por 48h, como prevenção de sangramento de supressão, que podem ocorrer em lactentes do sexo feminino.

        Os serviços devem priorizar a programação do aleitamento materno, principalmente em mulheres que não aceitam o aleitamento como método anticoncepcional, para que elas nunca se utilizem dos que possam interferir negativamente na amamentação.

Anticoncepção no Climatério

        O climatério compreende um período da vida biológica feminina que marca a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo. A fase inicial ou precoce do climatério não tem limites bem definidos, admitindo-se no entanto iniciar-se aos 35 anos.

        Observa-se neste período uma ß da fertilidade do casal. Existe um Ý de ciclos anovulatórios, uma ß da fertilidade masculina e uma ß da freqüência das relações sexuais. Estes motivos explicam a maior eficácia de todos os métodos anticoncepcionais nesta faixa etária.

        A anticoncepção na perimenopausa reveste-se de importância fundamental, pois uma gravidez pode Ý o risco de mortalidade materna e de MFC fetais. Existe de outra parte a preocupação com eventuais riscos que os métodos anticoncepcionais possam acarretar ao organismo feminino neste período da vida.

        A anticoncepção deve ser mantida no climatério enquanto existe função folicular e possibilidade de ovulação. A presença de sintomas de hipoestrogenismo e/ou principalmente níveis plasmáticos Ý de FSH podem atestar a falência ovárica, devendo-se interromper a anticoncepção quando ocorrer amenorréia de pelo menos 12 meses.

        Na vigência de complicações, deve ser muito bem estudado o risco de uma gravidez. Por exemplo, HAS e neuropatia DM podem afetar negativamente a gravidez e a gestação pode piorar uma retinopatia pré-proliferativa ou proliferativa.

        Um ponto a ser discutido com a mulher DM e a sua família é a incidência Ý de problemas fetais. Incluindo: abortamentos espontâneos, prematuridade, óbito intra-uterino, morbidade neonatal e MFCs. Do mesmo modo, há maior incidência de HAS na gestação, ITU, CST e infecção pós-parto/ pós-CST.

        Existe uma relação entre a falta de controle metabólico da mulher DM e a ocorrência de MFCs fetais. A mulher DM não deve engravidar até ter sua glicemia controlada. Vários estudos evidenciaram que níveis elevados da glicemia e/ou da Hb glicosilada (HgAlc) durante o período da organogênese (2 -8 semanas) resultam em MFCs. Desde que seja estabelecido um adequado controle metabólico antes da gravidez, o risco de MFCs torna-se similar ao dos filhos das mulheres não DM.

• Métodos Comportamentais: Tanto em DM controladas, quanto em não controladas, existem dificuldades de avaliação correta da ovulação devido a alteração do ciclo menstrual por causa da doença. A necessidade de controle da fertilidade na mulher DM, faz com que a abstinência periódica por sua ß eficácia, não esteja entre os métodos contraceptivos recomendados.

• Métodos de Barreira: O diafragma e o condom, não estão vinculados a condições especiais de uso devido ao DM, porém têm a mesma indicação de prevenção de DST/AIDS, independente do uso ou não de outro método contraceptivo. Em se tratando de mulheres com doença grave como o DM, freqüentemente a opção será para os métodos que apresentam Ý eficácia teórica.

• Anticoncepcionais Hormonais: A utilização de um contraceptivo hormonal por uma mulher DM não deve alterar o metabolismo dos carboidratos porque as anormalidades crônicas podem levar a um Ý da morbidade e da mortalidade.

• Anticoncepcionais Hormonais Injetáveis e Implantes - Os contraceptivos hormonais injetáveis mensais e trimestrais e implantes, não têm sido usados em pesquisas clínicas com mulheres diabéticas. Como têm um efeito de longa duração e não reversível após a injeção, teme-se alguma intercorrência no caso de uma possível alteração do controle metabólico.

• Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (ACHO) - O uso do método não aumenta o risco de diabete melito, mas é recomendável a monitorização adequada das usuárias cujas histórias familiares e médicas indicam uma probabilidade aumentada de desenvolver a doença.

        Em mulheres que haviam apresentado diabete gestacional, a utilização dos contraceptivos hormonais orais de baixa dose, não acarretou alterações duradouras no metabolismo dos carboidratos.

        Os estudos publicados mostram que o contraceptivo hormonal oral combinado de baixa dose pode ser utilizado por mulheres diabéticas insulino-dependentes. Para tanto, faz-se necessário uma adequada monitorização metabólica e eventualmente ajustar a dose de insulina.

        O diabete melito deve ser considerado como contra-indicação relativa para o uso do contraceptivo hormonal, na dependência de cada paciente. Diabéticas bem controladas, não tabagistas e menores de 35 anos de idade podem ser candidatas ao uso do mesmo, enquanto que as mulheres com doença mais avançada, com complicações vasculares, devem usar outro tipo de anticoncepcional. Recomenda-se monitorização diária da glicemia de jejum pelo menos nas primeiras semanas de uso da pílula, e, após seis meses dosar a hemoglobina glicosilada, a lipidemia e semestralmente a glicemia de jejum e o GTT. Em recente estudo, mulheres diabéticas insulino-dependentes usuárias de pílulas contendo progestogênios de última geração, durante um ano, não apresentaram alteração nem do controle glicometabólico nem nós níveis sangüíneos das lipoproteínas conhecidas que são associadas à arteriosclerose.

        Comparando o uso do DIU de cobre por mulheres diabéticas insulino-dependentes com mulheres não diabéticas, pesquisas mostraram não haver nenhuma diferença nas taxas de continuação e de remoção devido a infecção.

        A utilização dos modernos DIUs de cobre por mulheres diabéticas insulino-dependentes, não evidenciou nenhuma diferença nas taxas de continuação e nas taxas de remoção devido a gravidez.

        De acordo com o Comitê de Avaliação de Métodos Anticoncepcionais da OMS, o uso do DIU em mulheres diabéticas, enquadra-se na categoria 1 - uso sem restrições.

        Especificamente, no caso das mulheres diabéticas, quando elas já tiveram o número de filhos desejados ou quando a gravidez é contra-indicada, a ligadura pode ser uma excelente opção.

        Recomenda-se realizar todo procedimento cirúrgico em diabéticas insulino-dependentes o mais cedo possível no período da manha. Antes da cirurgia recomenda-se administrar a metade da dose de insulina usual da manhã. Não sendo possível, quando realizado à tarde, as mulheres devem ser mantidas bem hidratadas e com monitorização glicêmica.

        A vasectomia, em casais com prole definida, tem a sua indicação idêntica àquela de casais sem doença. Em se tratando de cônjuges jovens, onde existe contra-indicação à nova gravidez devido ao diabetes na mulher, a opção melhor será a ligadura tubária ao invés da Vasectomia.