O DM é uma doença sistêmica, crônica e evolutiva caracterizada por alterações no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídeos. A incidência é de 2-3% de todas as gestações, sendo que, em 90% dos casos, trata-se do DM gestacional.

        A gravidez é diabetogênica principalmente no 2º trimestre da gestação. Hoje, com a ação de uma equipe multidisciplinar (obstetra, diabetólogo e pediatra), houve uma ß considerável da morbiletalidade tanto materna quanto fetal. O DM pode ser classificado:

• Tipo 1: condicionado a fatores genéticos, doença auto-imune e pós-agressões viróticas, sendo considerada como insulino-dependente;

• Tipo 2: condicionado à herança familiar, precipitado por gestações, cirurgias, traumas e obesidade, requerendo somente tratamento com dieta e, se necessário, insulina. Incide em aproximadamente 80% dos casos;

• Diabetes gestacional: é definido como intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, com início ou Dx durante a gravidez, podendo persistir ou não após o parto.

        Outras classificações foram descritas. A mais importante foi a de Priscilla White, relacionando o prognóstico da gestação e do concepto a gravidade do DM. Atualmente, se mantivermos a paciente normoglicêmica a maior parte do tempo da gravidez, teremos um prognóstico materno e fetal muito melhor. As complicações passíveis de acometer a gestação de uma DM são:

• Abortos e partos prematuros,

• DHEG,

• Polidrâmnio,

• Malformações fetais,

• Macrossomia fetal,

• Mortalidade materna e

• Mortalidade perinatal, principalmente por prematuridade.

• * A maturação pulmonar de fetos gerados em regime de descontrole glicêmico ocorrerá mais tardiamente.

        O controle adequado e rigoroso do estado metabólico na pré-concepção deve ser imperativo para que o início da gestação (fase embrionária) ocorra numa fase de normoglicemia. Ocorre um Ý incidência de MFC quando há descontrole glicêmico na fase de organogênese. Após o início da gestação o pré-natal terá como objetivos:

• Controlar a glicemia de jejum, tentando deixar a paciente o mais normoglicêmica possível (100 mg/dl);

• Dieta: ingestão calórica de 30-35 kcal/kg, distribuídos em 40-50% de carboidratos, 30% de gordura e 20-30% de proteínas;

• Insulina: usado apenas quando necessário. As pacientes que usavam hipoglicemiantes orais deverão substituí-los, antes de engravidar, por insulina. Os hipoglicemiantes orais mostram possíveis efeitos teratogênicos, além de causar hipoglicemia fetal e ser de difícil controle glicêmico;

• Avaliação da glicemia, avaliação do bem-estar e da maturidade fetal;

• Realização de uroculturas mensalmente e US morfológica na 2º metade da gestação.

• Hb glicosilada: servirá como fator prognóstico para possíveis MFC. A Hb glicosilada mostra o equilíbrio glicêmico durante o tempo de circulação da Hb, 120 dias. Se a Hb glicosilada estiver Ý , significa que o controle da glicemia já estava alterado há 10 semanas e com isso ocorrerá uma maior chance de MFC.

        O screennig deverá ser feito pela glicemia de jejum que terá o valor de corte de 85 mg/dl segundo o Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional. Se o valor for Ý 85mg/dl, deverá ser realizado um teste de sobrecarga proposto por Pedersen, ingestão de 50g de dextrosol e mensuração da glicemia após 1h; se a glicemia ultrapassar 140mg/dl, considera-se a gestante com alteração glicêmica e, a partir disto, realiza-se o TTOG. O maior empecilho ao teste de Pedersen é a dificuldade de realização, pois a paciente deve ingerir o dextrosol e ficar em repouso por 1h. Corre-se o risco da paciente ter vômitos e reiniciar o teste sem o devido jejum, não ocorrer o repouso necessário e, o pior, ter-se a certeza da colheita no tempo certo, 1h. Todos estes empecilhos poderão alterar o significado do exame.

        Se forem encontrados 2 resultados da glicemia de jejum Ý 105mg/dl, considera-se a paciente com DM gestacional, segundo o EBDG. O resultado do teste de Pedersen Ý 200mg/dl também permite Dx. Nas pacientes encaminhadas ao TTOG o encontro de 2 ou mais resultados alterados permite firmar o Dx.

Existem 2 linhas principais de diagnóstico para o TTOG:

        O screennig deverá ser realizado na 1º consulta de pré-natal e será repetido no período entre a 24-28º semana de gestação. Em pacientes de risco elevado repetir o exame entre 32-36 semanas.

        O tratamento de uma gestante DM baseia-se na manutenção rigorosa dos níveis glicêmicos, em torno de 100mg/dl. Este controle inclui a dieta com as restrições calóricas descritas e a utilização da insulinoterapia como coadjuvante no tratamento clínico. A insulina de escolha é a de ação lenta (NPH) que deve ter a sua dose fracionada. Na maioria dos casos, 50% da dose no período da manhã, 25% no almoço e 25% no jantar.

        A avaliação do bem estar fetal deve ser realizada com a contagem dos movimentos fetais, cardiotocografia e PBF. A dopplerfluxometria só tem indicação nas DM com vasculopatia grave. O US obstétrico inicial deve ser realizada antes de 20 semanas e repetida a cada 4 semanas até o final da gestação. A cardiotocografia será indicada diariamente nas gestantes internadas e 2 vezes/semana nas acompanhadas em ambulatórios.

        O PBF deve ser realizado nas pacientes em regime de constante hiperglicemia. A contagem do número de movimentos fetais deve ser realizada diariamente pela gestante. A avaliação é individual e a comparação é diária, sendo a ß do número de movimentos fetais considerada sinal de alerta quanto ao bem estar.

        A avaliação da maturidade fetal é feita pela amniocentese. O líquido amniótico deve ser analisado quanto à maturidade fetal, usando-se o teste do azul de Nilo (maturidade tegumentar) e os testes de maturidade pulmonar: teste de Clements, relação Lecitina/Esfingomielina e fosfatidilglicerol. A maturidade pulmonar estará presente quando a relação L/E estiver Ý de 2, o teste de Clements for positivo no 3º tubo e quando houver a presença do fosfatidilglicerol.