A DHRN é decorrente da incompatibilidade sangüínea materno-fetal, em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais atravessam a placenta e promovem hemólise.

        Também conhecida como isoimunização, tem como pré-requisito a transfusão de sangue com fator Rh (antígeno D) (+) para a mulher com fator Rh (D) e fator Du (-). A DHRN pode ocorrer pelos seguintes mecanismos:

        Sua incidência, varia entre 1-10% das gestações. Ao entrar em contato com hemácias que apresentam o fator Rh esta pessoa passa a produzir anticorpos anti-Rh (D) com o objetivo de destruir tais hemácias. Em princípio, as células do sangue materno e fetal não se misturam mas, pequenos sangramentos podem ocorrer durante a gestação e permitir este contato. É necessário ressaltar que a pessoa com fator Rh (-), mas que apresenta o fator Du (+), é considerada, na prática, como fator Rh (+).

        Assim, quando uma gestante Rh e Du (-) porta um feto Rh (+) tem a chance de desenvolver anticorpos anti-Rh (D) contra as hemácias fetais. De início, os anticorpos produzidos são IgM, que não atravessam a placenta. Em seguida, há produção de anticorpos IgG, que atravessam a placenta e produzem a ruptura das hemácias fetais gerando um quadro progressivo de anemia. O feto inicia uma eritropoese compensatória às custas da MO, fígado e baço, chegando a liberar na circulação eritroblastos jovens e imaturos e cursar com hepatoesplenomegalia importante.

        Com a progressão deste quadro o feto chega à hidropsia, resultante da extensa infiltração hepática por tecido hematopoético, seguida de compressão parenquimatosa dos vasos porta, hipertensão do sistema porta e hipoproteinemia por insuficiência de síntese. A evolução para hidropsia fetal é acompanhada por ICC, anóxia e óbito.

O cuidado com a DHRN exige atenção para Dx nas seguintes fases:

• Pré-Gestacional: O objetivo é detectar a mulher com risco de desenvolver isoimunização materno-fetal. Para isto basta saber seu grupo sangüíneo, fatores Rh (D) e Du e, no caso destes serem (-), pesquisar a presença do anticorpo anti-D por meio do teste de Coombs indireto.

  • Pré-Natal: A preocupação está na instalação da DHRN. As gestantes portadoras de fatores Rh (D) e Du (-), com Coombs Indireto (-), devem repetí-lo mensalmente, após 16 semanas de gestação, para detectar a formação de anticorpos maternos anti-D dirigidos às hemácias do feto. Presentes estes anticorpos, o objetivo passa a ser verificar a intensidade da hemólise provocada no feto.

  • Pós-Natal: Procura proteger as gestações futuras com a pesquisa de anticorpos anti-D no sangue materno pelo Coombs Indireto. Por outro lado, deve ser feita, no sangue do RN, do grupo sangüíneo, fatores Rh (D) e Du e o teste de Coombs direto para verificar a presença de anticorpos maternos. Se o RN for Rh (+) e seu Coombs Direto for (-) a mãe deverá receber a imunoglobulina protetora.

        Na 1º consulta atentar para a discordância de fatores Rh e Du e de grupo sangüíneo dos genitores, Hx de transfusões sangüíneas, uso de drogas injetáveis, ocorrência de abortamentos, icterícia neonatal e óbito fetal. Solicitar tipagem sangüínea materna, inclusive Du. Nas pacientes que se mostrarem Rh (-) Du (+) recomenda-se acompanhar como Rh (+). Naquelas Rh (-) Du (-) indica-se a tipagem sangüínea do companheiro, que se mostrando Rh (-) permitirá acompanhamento no pré-natal normal. Se Rh (+) estará indicada a realização do Coombs indireto.

        Quando o Cooms Indireto for (-) recomenda-se repetição mensal. Alguns autores preconizam a utilização da imunoglobulina anti-D com 28 semanas. Se o Coombs Indireto for (+) com titulação 1:8 ou a Hx obstétrica for desfavorável com icterícia e fototerapia em neonato anterior, transfusão intra-útero, hidropsia fetal indica-se investigação do grau de comprometimento fetal através de procedimentos invasivos.

Os procedimentos preconizados no acompanhamento da grávida sensibilizada são:

• Amniocentese – Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amniótico através da espectrofotometria. Através da amniocentese pode ainda ser identificado o grupo sangüíneo fetal empregando-se PCR. Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nem sempre refletirem os níveis de Hb fetal e o gráfico de Liley ter maior fidedignidade quando utilizado a partir de 27-28 semanas, a espectrofotometria está cedendo progressivamente seu lugar para a cordocentese, principalmente no seguimento de gestações complicadas por perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce.

• Cordocentese - É o método mais fidedigno para o Dx da gravidade da DHRN, permitindo avaliação precisa e direta do feto, através da tipagem sangüínea, Ht/Hb, Coombs direto, gasometria, servindo ainda para fins terapêuticos. Está indicada nos casos com Hx obstétrica de perdas sucessivas, espectrofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de Liley, comprometimento precoce, hidropsia fetal.

        A conduta em face do resultado da cordocentese dependerá da tipagem sangüínea fetal, níveis de Ht/Hb, idade gestacional e Coombs direto.

• Feto Rh (-) Du (-): Pré-natal normal.

• Feto Rh (-) Du (+) ou Rh (+) com Coombs Direto (-): Repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento US. Se não houver mudanças, resolução da gestação no termo.

• Feto Rh (-) Du (+) ou Rh (+) e Coombs Direto (+): a conduta dependerá dos níveis de Hb e da Ig:

Na prevenção da DHRN a gestante com fatores Rh (D) e Du (-) e Coombs indireto (-) deve:

• Evitar, quando possível, amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilo.

• Receber imunoglobulina anti-D, intra-muscular, na 28º semana de gestação.

• Evitar o emprego de ocitócicos e manobras no parto.

• Realizar de imediato o clampeamento do cordão umbilical.

• Receber imunoglobulina anti-D, dentro de 72 horas. Na impossibilidade da imunoglobulina ser administrada dentro de 72 horas, seu emprego é aceito até 28 dias. Pode ser necessário doses extras da imunoglobulina para gestação gemelar, mole e transfusão feto-materna maciça.