As principais causas de sangramento na 2º metade da gestação são: DPP, placenta prévia, rotura uterina, rotura do seio marginal, vasa prévia e patologias do trato genital inferior.

        É a separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação no corpo uterino, antes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas. Sua incidência varia de 0,5-3% das gestações.

        Os principais fatores predisponentes incluem HAS, seja a HAS crônica como a DHEG; fator mecânico, especialmente os traumas; retração uterina após o esvaziamento rápido do polidrâmnio; alterações placentárias, principalmente a placenta circunvalada e infartos placentários decorrentes do tabagismo, má nutrição, alcoolismo e DM com vasculopatia.

        Apesar de todos estes fatores, em grande número de casos a causa primária do descolamento é desconhecida.

        O DPP inicia-se com um sangramento no interior da decídua, levando à formação de um hematoma e ao descolamento abrupto da placenta do seu sítio de implantação. O sangue fica represado e se coagula atrás da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentário. Em 80% dos casos, o sangue descola ou rompe as membranas e flui para o exterior, levando ao sangramento vaginal, causando a hemorragia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido atrás da placenta, caracterizando a hemorragia oculta.

        O sangue pode, através de uma solução de continuidade, atingir a cavidade ovular, causando hemoâmnio. Numa grande hemorragia oculta, os componentes do sangue, provenientes do hematoma retroplacentário, podem atingir o miométrio causando um desarranjo da estrutura das miofibrilas, levando a atonia uterina; quadro de apoplexia uteroplacentária - útero de Couvelaire. Neste quadro, o aspecto do útero e anexos é característico; coloração azulada-marmórea devido às infusões sangüíneas e equimoses que se assestam sobre a serosa.

        O quadro caracteriza-se por dor abdominal repentina, acompanhado de sangramento vaginal, de início súbito, média intensidade e cor vermelho-escura com coágulos. Ocorre na fase inicial taquihiperssistolia, seguida de hipertonia uterina, alterações do BCF, caracterizando o sofrimento fetal pela ß da superfície de trocas e a morte iminente.

        O Dx diferencial deve ser feito com placenta prévia, rotura uterina, polidrâmnio agudo, Sd. sofrimento de vísceras ocas ou maciças, rotura de vasa prévia ou seio marginal da placenta e trabalho de parto prematuro.

A conduta será baseada em:

        As principais complicações são o choque hipovolêmico, insuficiência renal aguda, insuficiência cárdio-respiratória, coagulopatia e necrose do lobo posterior da hipófise (Sd. Sheehan).

        A mortalidade materna chega a 1,7% dos casos. O prognóstico é mais sombrio quando existe HAS grave, postergação da interrupção da gravidez ou alguma complicação clínica associada ao DPP. A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves e 25% nos leves. A prematuridade Ý ainda mais a mortalidade perinatal.

        Placenta inserida no segmento inferior do útero, até 7cm do orifício interno, após a 28º semana. A incidência gira em torno de 0,5-1% das gestações. Pode ser classificada em:

• Placenta prévia total: recobre totalmente o orifício interno do colo uterino.

• Placenta prévia parcial: recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino.

• Placenta prévia marginal: borda placentária margeia o orifício interno do colo uterino.

• Placenta prévia lateral: a placenta está implantada no segmento do útero sem alcançar o orifício interno do colo.

Tem como principais fatores predisponentes:

        A hemorragia espontânea produz-se porque o bordo placentário se descola na formação do segmento inferior, por despregueamento do istmo. A placenta, não podendo acompanhar, arranca as conexões com a decídua basal, o que provoca hemorragia, originária dos espaços intervilosos, e, portanto, materna.

        O sangramento é o sinal mais importante, sendo indolor, rutilante, aparecendo sem quaisquer esforços ou traumatismos, estando presente em Ý 90% dos casos.

        A palpação abdominal às vezes identifica a estática fetal alterada. O exame especular é necessário para identificar a fonte do sangramento: obstétrica ou ginecológica. O exame digital é desaconselhado.

        Na US o Dx só será definitivo no 3º trimestre, devido à possibilidade da placenta, de inserção baixa em idades gestacionais mais precoces, poder acompanhar o crescimento uterino, modificando sua posição em relação ao colo.

A conduta dependerá da idade gestacional. Na gestação pré-termo, com sangramento discreto, indica-se:

• internação com repouso no leito, classificação sangüínea;

• avaliação da vitalidade fetal;

• avaliação do sangramento materno;

• corticóide para o amadurecimento pulmonar entre 26-34 semanas (betametasona).

        Em caso de sangramento moderado ou grave, de difícil controle hemodinâmico, indica-se interrupção da gestação por CST. No termo ou presente maturidade indica-se a resolução da gestação, através de CST, nas placentas prévias total e parcial. Nas demais, pode-se aguardar o trabalho de parto permitindo-se o parto transpélvico se o estado hemodinâmico materno o permitir e a placenta prévia for lateral ou marginal. Nestes casos a amniotomia precoce pode ser indicada devido à possibilidade de compressão da borda placentária sangrante pelo efeito compressivo do pólo fetal.

        A mortalidade perinatal situa-se entre 10-20%, devido à prematuridade. Além disso, está associada a outras condições: amniorrexe prematura, grande incidência de situações transverso-oblíquas, apresentação pélvica, sofrimento fetal e acretismo placentar.

        As hemorragias dos últimos meses somente em 1/3 dos casos têm origem nas inserções viciosas da placenta, sendo necessário o Dx diferencial com as seguintes entidades: rotura do seio marginal, inserção velamentosa do cordão, DPP, carcinoma da cérvice e da vagina, pólipos, tumores da vulva e discrasias sangüíneas.

        O Dx diferencial dos sangramentos genitais da 2º metade da gravidez deve passar pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, lacerações, pólipos, neoplasias, varizes rotas, lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos.