Febrasgo: Infecção do Trato Urinário

        A infecção do trato urinário (ITU) na grávida constitui causa importante de morbidade. As infecções assintomáticas poderão tornar-se sintomáticas, estão associadas ao aborto, parto prematuro, baixo peso e são uma das principais causas de septicemia na gravidez. A presença da enfermidade renal crônica de base causa incremento da prematuridade, perdas fetais e pré-eclâmpsia. Assim, deve ser do conhecimento do obstetra o diagnóstico da infecção do trato urinário e seu seguimento até o 3o mês após o parto.

        É do conhecimento de todo obstetra que as modificações anatômicas fisiológicas que ocorrem no trato urinário, que predispõem à infecção, são decorrentes da maior ação progesterônica e da maior produção de prostaglandinas, que agem aumentando a complacência vesical e reduzindo o tônus muscular ureteral e sua peristalse, levando ao aumento da freqüência urinária, à glicosúria, à formação do hidroureter e da hidronefrose fisiológica, principalmente à direita.

        O microorganismo mais freqüente é a Escherichia coli. Várias bactérias produzem fosfolipase A2, que promove a formação de prostaglandinas E2 e F2 alfa que induzem o trabalho de parto.

        A incidência é variável (2 a 11%), dependendo do nível sócio-econômico, da paridade, da presença de infecções genitais, diabetes, hipertensão arterial, anemia e dos hábitos higiênicos.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

        Consiste na presença de 100.000 colônias/ml de um único germe, em urina de jato médio, sem que haja sintomas. Este fato decorre da multiplicação de agentes infecciosos na urina, sem comprometimento dos tecidos do trato urinário. A incidência gira em torno de 5%, sendo que 1,2% a 2.5% a adquire antes da gravidez e percentual igual a adquire na gravidez. A maioria dos casos deverá ser detectada ao final do 1º e início do 2º trimestre, sugerindo que já existia antes do início da gravidez.

CISTITE AGUDA

        A cistite aguda caracteriza-se por sintomas como disúria, polaciúria, nictúria, dor suprapúbica na micção e, às vezes, urgência miccional, por comprometimento do trigono vesical. Aparece mais no segundo trimestre da gravidez. Vaginites e inflamações periuretrais podem dar sintomas de cistite, inclusive piúria.

PIELONEFRITE AGUDA

        Incide em 2% das gestações, sendo a complicação mais importante do trato urinário. Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, da pelve e do parênquima renal. As vias de infecção são ascendente, hematogênica e linfática.

        O quadro clínico da pielonefrite aguda é caracterizado por febre, calafrios, dor nos flancos, náuseas e vômitos. De forma geral é precedido de disúria, podendo ocorrer bacteriúria, acompanhada por choque endotóxico causado por bactérias gram negativas. É possivel a existência de quadros de pielonefrite crônica com crises de reagudização.

        São causadas, em 70% dos casos, por Escherichia coli, seguidos de estreptococos, klebsiella, pseudomonas, enterobacter e outros, cada um destes respondendo por cerca de 5% dos casos.

QUADRO CLÍNICO

        A infecção urinária sintomática pode se manifestar de acordo com a causa. Na cistite o sintoma básico é local, disúria, polaciúria, nictúria e, às vezes, urgência miccional, sem alteração do estado geral.

        Na pielonefrite aguda ocorre comprometimento do estado geral, mal estar, calafrios, febre, dor na loja renal, náuseas, vômitos e sinal de Giordano presente na maioria dos casos.

DIAGNÓSTICO

        O melhor método é a coleta da urina em jato médio, onde deve ser analisado o sedimento urinário, e a urocultura com antibiograma, e o ideal é que fossem realizados uroculturas em dias diferentes – e, quando constatado o mesmo agente microbiano, a segurança é de 95%.

        O hemograma tem importância no diagnóstico da pielonefrite que, com certeza, apresentará desvio à esquerda, independente da alteração dos leucócitos.

        A ultra-sonografia é método complementar na avaliação do trato urinário (presença de cálculos e alterações anatômicas) agravadas pela gestação.

HIDRONEFROSE

        A dilatação do trato urinário superior na gestação é considerada um fenômeno fisiológico. Manifesta-se de forma evidente a partir da 20a semana, desenvolvendo-se rapidamente.

        Desaparece algumas semanas após o parto. A causa é mecânica e hormonal e 90% dos casos ocorrem no 3o trimestre. Acomete mais o lado direito, em torno de 75%, podendo ser bilateral. Em pacientes com pré-eclâmpsia 50% apresentam dilatação bilateral.

        O quadro clínico é variável, desde pacientes assintomáticas até septicemia com insuficiência renal aguda.

        O tratamento pode ser clínico (medidas posturais, analgesias, antibióticos) e cirúrgicos (cateter ureteral duplo J e nefrostomia).

TRATAMENTO

        Nas pacientes portadoras de bacteriúria assintomática e cistite aguda poderão ser usadas, em tratamento convencional de 7 a 14 dias, ampicilina, amoxicilina e cefalosporinas-cefalexina 2 g/dia, cefadroxil 1 g/dia. No segundo trimestre pode-se usar, além das drogas citadas, a nitrofurantoína, as sulfonamidas e o ácido pipemídico.

        No terceiro trimestre podem-se usar todos os antibióticos, com exceção das sulfonamidas (devido ao risco de kernicterus). A ampicilina e as sulfonomidas têm apresentado mau resultado pela resistência aumentada a cepas de Escherichia coli.

        Na pielonefrite, em qualquer fase da gestação a conduta é: internação, hidratação, antitérmicos, avaliação do estado geral, antibiótico, dando-se preferência às cefalosporinas–cefalotina 4 g/dia. Nas pacientes que apresentam pré-choque ou choque podemos usar a cefalotina 4 g/dia ou outra cefalosporina de 3a geração (cefoperazona, 2 a 4 g/dia, intervalo de 12 horas) ou ainda associados aos aminoglicosídeos - gentamicina ou amicacina. A cefalosporina poderá ser passada para via oral 24 horas após melhora do estado geral e ausência da febre.

        A eficácia do tratamento é a melhora clínica, a negativação da bacteriúria e leucocitúria no sedimento urinário ou negativação da urocultura em 48 horas.

PROGNÓSTICO

        A infecção urinária leva ao trabalho de parto prematuro, à prematuridade, ao baixo peso e à mortalidade neonatal, representando a sexta causa de morte neonatal, confirmando que é uma grave complicação durante a gestação.