A diarréia, embora reconhecida como importante causa no quadro da morbimortalidade do país, até o presente não teve sua inclusão consolidada com sucesso no Sistema de Vigilância Epidemiológica.

        A distribuição da doença diarréica é universal. No entanto, existe uma relação inversa entre sua incidência e boas condições de saneamento e hábitos de higiene. Tal relação pode determinar diferentes comportamentos da doença numa mesma área geográfica, explicando incidências diferenciadas em populações situadas muito proximamente no espaço, mas beneficiadas por diferentes níveis de melhorias sanitárias. Os indivíduos mais afetados são os menores de 5 anos, com maior incidência nos menores de 24 meses, nas áreas mais carentes, e entre os de 24-48 meses, nas áreas mais desenvolvidas.

        Dentre os fatores predisponentes citam-se o desmame precoce e a desnutrição, sendo que essa última mantém uma relação de causa e efeito recíproca com a diarréia. Nos adultos, costuma ocorrer em surtos, geralmente por fonte comum (p. ex: água infectada). Por tratar-se de uma doença que costuma ter sua importância subestimada pela população, apenas parte dos casos, geralmente os mais graves, busca atendimento nos serviços de saúde. Por outro lado, não sendo obrigatória a notificação de casos isolados, o conhecimento restringe-se ao número de casos internados nos hospitais públicos. A mortalidade infantil no Brasil, embora apresentando-se em declínio, ainda tem nas doenças diarréicas uma importante causa. As diarréias ocupam sistematicamente o 2º ou 3º lugar, superadas pelas afecções do período perinatal e infecções respiratórias.

• Bactérias: elas se utilizam de 2 mecanismos principais: o secretório, desencadeado por toxinas, ou o invasivo, através da colonização e de sua multiplicação na parede intestinal, provocando lesão epitelial. Neste caso, pode ocorrer bacteremia ou septicemia. Alguns agentes, como a Yersinia enterocolitica, podem produzir toxinas e, ao mesmo tempo, produzir invasão e ulceração do epitélio. As bactérias que mais comumente causam diarréias em crianças são a Shigella, Salmonella e E. coli entero-patogênica.

• Vírus: produzem diarréia auto-limitada. As complicações decorrem normalmente de um estado nutricional já comprometido. São mais comuns como agentes em crianças desmamadas. Os rotavírus estão em 3º lugar em freqüência como causa de diarréia na população brasileira.

• Parasitas: são habitantes comuns do intestino de grande parte da população, em especial da que vive em precárias condições higiênico-sanitárias. Pode-se encontrar infecção por agentes isolados ou associados, e a manifestação diarréica pode ser aguda, intermitente, ou até não ocorrer.

        A análise de casos isolados de diarréia, no geral, não faculta o Dx clínico conclusivo do agente causal. A definição da etiologia, a rigor, só é feita através de análises laboratoriais. Deve-se ressaltar que grande número de casos de diarréia ocorre por causas bacterianas, cujo isolamento do agente nem sempre é fácil.

        Por outro lado, em surtos, após a descoberta da via de transmissão e das fontes de contaminação, além da caracterização clínica e identificação do agente etiológico nos casos iniciais, pode-se fazer o Dx pelo critério clínico-epidemiológico. Esse critério evita a repetição de exames laboratoriais excessivos, apenas confirmadores do Dx.

        As complicações mais freqüentes decorrem da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico, em conseqüência de uma diarréia não tratada adequada e precocemente podendo, inclusive, levar ao óbito. A médio e longo prazos, os episódios repetidos podem decretar uma desnutrição crônica, com retardo do desenvolvimento estato-ponderal e, até mesmo, da evolução intelectual.

        Após a introdução do tratamento e prevenção da desidratação com o uso de SRO, a terapêutica tornou-se bastante simplificada propiciando resultados amplamente satisfatórios. Essa prática seguramente foi definitiva para o declínio observado na mortalidade por diarréia/desidratação. A determinação do esquema de tratamento adequado independe do isolamento do agente etiológico, já que o objetivo da terapêutica é reidratar ou evitar a diarréia. Para prevenir a desidratação não é necessário utilizar o esquema terapêutico rígido. Após a avaliação, a conduta indicada é a seguinte:

        Embora não seja necessário na rotina do tratamento das diarréias, em situações especiais de surtos ou epidemias deve-se proceder à identificação do agente etiológico objetivando não o tratamento individual, mais sim o da fonte de infecção. Esse procedimento baseia-se em exames parasitológicos de fezes, culturas, bacteriologia e provas sorológicas. Muitas vezes, como parte da investigação, na tentativa de identificar o agente e a fonte de contaminação, é necessário o exame da água e de alimentos suspeitos.

        A investigação implica no levantamento de todas as variáveis capazes de conduzir à detecção da fonte de contaminação. Deve ser colhido material para exame laboratorial, para que se isole o agente etiológico responsável pelo episódio. Essa amostra deve ser colhida preferencialmente dos casos mais graves e mais característicos. Da mesma forma, deve-se tentar delimitar a área de ocorrência dos casos e a distribuição temporal segundo o início dos sintomas.

        Embora de características endêmicas, a diarréia pode apresentar casos relacionados entre si, seja quanto à clínica, à distribuição espaço-temporal, ou à provável fonte de infecção, as quais são capazes de caracterizar um surto. Nesse processo, o objetivo principal é caracterizar o agravo e definir sua fonte de infecção, de modo a propor-se manobras que interrompam a cadeia de transmissão.

        Estas medidas podem ser gerais, e passam pela melhoria da qualidade da água, destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar. Tais orientações, no entanto, são muito amplas e impossíveis de serem aplicadas imediatamente em áreas extensas. Sabe-se que os processos de implantação do saneamento básico e da mudança de algumas condutas populares não parecem estar próximos de ocorrer satisfatoriamente. Assim sendo, é necessário que os serviços sejam capazes de orientar, em paralelo, algumas ações mais específicas e menos onerosas, já que os recursos são escassos na área de saúde pública. Deve ser definida a prioridade tanto em relação aos locais, quanto ao tipo de atividade a ser desenvolvida. Essas propostas passam pela vigilância mais apurada dos locais de uso coletivo, tais como colégios, creches, hospitais, penitenciárias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condições sanitárias não são adequadas, o que torna suas populações mais vulneráveis às doenças transmissíveis.

        Considerando a importância das causas alimentares na diarréia das crianças menores, é fundamental o incentivo ao prolongamento do aleitamento materno que confere elevada proteção a este grupo populacional.