A difteria ou crupe é uma doença aguda, causada por bacilo toxigênico que se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e até na pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas. Embora seja uma patologia passível de controle, ainda constitui-se problema de saúde pública no Brasil em virtude das ß coberturas vacinais. Apesar disso, observa-se uma ß dos casos devido a vacinação antidiftérica.

        Bacilo Gram-positivo, Corynebacterium diphtheriae, produtor da toxina diftérica.

        É o próprio doente ou portador, sendo esse último mais importante na disseminação do bacilo, pela sua maior freqüência na comunidade e por ser assintomático.

        O C. diphtheriae se transmite por contágio direto através das secreções de rinofaringe. A transmissão indireta, através de objetos, também pode ocorrer embora menos freqüentemente.

        Em geral de 1-6 dias, podendo ser mais longo.

        Em média até 2 semanas após o início da doença. ATB erradica o bacilo diftérico da orofaringe, 24-48h após a sua introdução. O portador é extremamente importante na disseminação da difteria e pode eliminar o bacilo por mais de 6 meses.

        A suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária ou através de infecções inaparentes. A imunidade também pode ser ativa, adquirida por vacinação com toxóide diftérico.

        A proteção conferida pelo SAD é temporária e de curta duração (2 semanas). A doença não confere imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vacinação após alta hospitalar.

        A difteria ocorre durante o ano todo, observando-se Ý incidência nos meses frios, devido à aglomeração em ambientes fechados. Ela pode afetar todas as pessoas não imunizadas.

        O grupo etário que apresenta maior incidência é o das crianças pré-escolares (2-7 anos), quando não imunizadas com DPT. Em situações nas quais as coberturas com DPT são ß 80%, pode haver deslocamento da incidência para outras faixas etárias.

        A difteria continua sendo uma doença de importância nos países do 3° Mundo. Porém, onde a imunização antidiftérica é sistemática, é rara. É mais freqüente em áreas com ß condições sócio-econômicas, onde a promiscuidade é Ý e a cobertura vacinal é ß . Os casos de difteria vem ß em decorrência do Ý da vacinação com DPT. A incidência ainda é Ý . A letalidade varia de 5-10%.

        A manifestação clínica típica são as placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas. Essas placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo observadas até na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis e cordão umbilical. Clinicamente a doença se manifesta por ß estado geral, prostração, palidez; a dor de garganta é discreta, e a febre é ß . Nos casos graves, há intenso edema do pescoço, com gânglios linfáticos Ý (pescoço taurino). Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica, exigindo imediata traqueostomia.

• Angina Diftérica: é a forma mais comum. Inicialmente se observa um discreto Ý das amígdalas, além de hiperemia da faringe. Em seguida ocorre a formação das pseudomembranas aderentes e invasivas. Essas placas se estendem pelas amígdalas recobrindo-as, e invadem estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos pilares anteriores, úvula, palato mole e faringe. O estado geral do paciente agrava-se com a evolução da doença, em virtude da progressão das pseudomembranas e da absorção cada vez maior de toxina.

• Rinite Diftérica: é mais freqüente em lactentes. Observa-se secreção nasal serossanguinolenta, que provoca lesões nas bordas do nariz e lábio superior.

• Laringite Diftérica: se inicia na orofaringe, progredindo até a laringe. É uma forma bastante comum. Sintomas iniciais: tosse, rouquidão, disfonia, dispnéia progressiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória.

• Difteria Hipertóxica (Difteria Maligna): são os casos graves, intensamente tóxicos que apresentam ß estado geral. Observam-se placas de aspecto necrótico que ultrapassam os limites das amígdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. Há Ý importante dos gânglios cervicais e edema periganglionar, caracterizando o pescoço taurino.

        As complicações podem ocorrer desde o início da doença até a 6° -8º semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram.

• Miocárdicas: são as complicações responsáveis pelo maior número de óbitos. É decorrente da ação direta da toxina no miocárdio ou por intoxicação do sistema de condução cardíaco. Sintomas: arritmia, hipofonese, hepatomegalia, sopros e ICC.

• Neurológicas: são alterações transitórias decorrentes da ação da exotoxina no sistema nervoso periférico, ocasionando as neurites periféricas. A forma mais comum é a paralisia do véu do palato, ocasionando voz analasada, engasgos, regurgitação de alimentos pelo nariz e desvio unilateral da úvula. Pode ocorrer broncoaspiração ou paralisia bilateral e simétrica das extremidades, com hiporreflexia. Geralmente são tardias. Também pode ocorrer paralisia do diafragma causando insuficiência respiratória. A paralisia dos músculos oculares determina diplopia e estrabismo.

• Renais: albuminúria ocorre de acordo com a gravidade do caso. Na difteria grave, pode se instalar uma nefropatia tóxica. Geralmente, quando há miocardite, ocorre insuficiência renal grave.

        A difteria é uma doença grave que necessita de assistência imediata. Fatores de mau prognóstico: tempo da doença sem tratamento; presença de edema periganglionar; manifestações hemorrágicas; placas extensas na orofaringe; miocardite precoce e insuficiência renal.

• Soro Antidiftérico (SAD): A medida terapêutica de maior valor na difteria é o SAD, cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível. O SAD não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Por isso, seu uso deve ser feito o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clínica. Como o SAD tem origem heteróloga (cavalo), sua administração pode causar reações alérgicas, sendo necessário a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. As doses de SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e tempo da doença.

• ATB: os ATBs devem ser considerados como medida auxiliar da terapia específica, objetivando interromper a produção de exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos. Usa-se penicilina ou eritromicina.

• Sintomático: consiste em repouso, manutenção hidroeletrolítico, dieta líquido-pastosa, nebulização. No Brasil se comprovou que a CARNITINA ß incidência de formas graves de miocardite, estando indicada no tratamento da difteria.

• Insuficiência Respiratória: Quando houver comprometimento respiratório nos casos leves e moderados de laringite, pode-se usar dexametasona como medida antidematosa; porém, se apresentar quadro de insuficiência respiratória estabelecida, a traqueostomia deverá ser feita.

• Miocardite: Na miocardite usa-se furosemida, dieta hipossódica, restrição hídrica, repouso, digital e antiarrítmicos. Nos casos que apresentarem BAV total ou bloqueios de ramos associados a distúrbio de condução, utiliza-se a implantação de marcapasso cardíaco.

• Polineurite: Nos casos de paralisia de músculos intercostais e/ou diafragma, a intubação em prótese respiratória deverá ser utilizada quando houver hipoventilação e hipóxia.

• Insuficiência Renal Aguda: tratamento conservador, diálise peritoneal.

• Bacterioscopia: não tem valor no Dx da difteria.

• Isolamento do Bacilo: confirmam o Dx. Na coleta do material da orofaringe, não remover a pseudomembrana, já que a remoção da pseudomembrana acelera a absorção da toxina e leva a sangramento. Isolamento de bacilo diftérico, toxigênico ou não, confirmam o Dx laboratorial. Deve-se ressaltar que a bacterioscopia de orofaringe não permite a confirmação laboratorial, já que a visualização do C. diphtheriae é dificultada pela presença de diversos agentes da flora natural.

• Caso e Comunicantes: A investigação epidemiológica visará, além da aplicação das medidas de controle, a descoberta de casos entre os comunicantes. A detecção precoce dos casos é importante, uma vez que a instituição da terapêutica específica (SAD e ATB), o mais precocemente possível, ß significantemente a letalidade da doença.

• Surtos e Epidemias: requerem uma investigação imediata dos comunicantes.

• Suspeito: é a pessoa que, independente do estado vacinal, apresente quadro agudo de infecção da orofaringe, com placa branco-acizentada ocupando as amígdalas, com ß estado geral e febre moderada.

• Confirmado:

• Vacinação: A medida de controle mais segura e efetiva é a imunização da população com toxóide diftérico. Podem adquirir a infecção tanto os indivíduos com imunização completa, como aqueles com imunização inadequada. Entretanto, os indivíduos adequadamente imunizados neutralizarão a toxina produzida pelo bacilo diftérico, que é responsável pelas manifestações clínicas da doença.

• Sistemática: consiste na vacinação de crianças entre 2 meses a 4 anos e 11 meses, com DPT, em 3 doses e 1 reforço.

• Vacinação de Bloqueio: após a descoberta de um caso suspeito de difteria, deve ser feita a visita domiciliar para vacinação de todos os contatos não-vacinados ou inadequadamente vacinados. As crianças e adultos que estiverem com esquema de vacinação em dia, só deverão receber uma dose de reforço se receberam a última dose há mais de 5 anos. A ocorrência de um surto exige, além da vacinação imediata dos comunicantes com situação vacinal inadequada (ß os suscetíveis), uma investigação da ocorrência e situação vacinal da população atingida, com conseqüente extensão da vacinação a todos os expostos ao risco de adoecer.

• Controle dos Comunicantes: Devido ao curto período de incubação e fácil transmissão, a investigação de um caso conhecido deve ter início imediato, visando à descoberta e ao tratamento precoce de casos entre comunicantes e a vacinação de bloqueio. Os comunicantes familiares devem ser submetidos a exame clínico e mantidos sob vigilância por 1 semana.

• Detecção de Portadores: A identificação dos portadores de difteria é extremamente importante para o controle da disseminação da doença, uma vez que esses casos são mais freqüentes do que os casos clínicos e são responsáveis pela transmissão da maioria dos casos de difteria na comunidade. São portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na pele, sem sintomatologia. Desse modo, para controle dessa doença é fundamental um adequado controle dos portadores. Para que se Dx o portador entre os comunicantes de um paciente com difteria é necessário que sejam coletadas amostras das secreções nasais e de orofaringe de todos comunicantes, para realização de cultura. Caso o resultado do exame seja (+), fica caracterizado o estado de portador, que pode ou não evoluir para difteria.